Diabetesformulier – Apotheek De Vuursteen – Groningen

Apotheek de Vuursteen

Met trots introduceren wij onze nieuwe service! U kunt 24 uur per dag uw medicijnen af halen bij onze kluisjes. De kluisjes zijn geplaatst in onze uitdeelpost in Gezondheidscentrum “Reitdiephaven”  Wadwerd 1 in Groningen. Een veilige plek met voldoende ruimte.

Vraag ons naar de mogelijkheden of klik HIER voor het inschrijfformulier.

Services

Via onze website kunt u 24 uur per dag online medicatie bestellen en informatie vinden over uw gezondheid. Heeft u vragen, stel ze gerust of kom bij ons langs.
Apotheek de Vuursteen is onderdeel van gezondheidscentrum de Vuursteen in Groningen.

Diabetesformulier

Wij bieden u de mogelijkheid via internet uw diabetes hulpmiddelen te bestellen. Voorwaarde is dat u insuline gebruikt of een machtiging heeft van uw verzekering. Al deze gegevens zijn nodig, zodat wij het voor u klaar kunnen zetten of bezorgen.
Slikt u tabletten en wilt u uw bloedglucose meten dan kan dat ook. Voor eventuele vergoeding van hulpmiddelen, kunt u contact opnemen met de apotheek.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Diabetesmateriaal toevoegen

Diabetesmateriaal (1)

Informatie huisarts

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Diabetesmateriaal

Soort
Productnaam
Aantal

Informatie huisarts

Naam huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Diabetesmateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord