Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek De Vuursteen – Groningen

Apotheek de Vuursteen

Met trots introduceren wij onze nieuwe service! U kunt 24 uur per dag uw medicijnen af halen bij onze kluisjes. De kluisjes zijn geplaatst in onze uitdeelpost in Gezondheidscentrum “Reitdiephaven”  Wadwerd 1 in Groningen. Een veilige plek met voldoende ruimte.

Vraag ons naar de mogelijkheden of klik HIER voor het inschrijfformulier.

Services

Via onze website kunt u 24 uur per dag online medicatie bestellen en informatie vinden over uw gezondheid. Heeft u vragen, stel ze gerust of kom bij ons langs.
Apotheek de Vuursteen is onderdeel van gezondheidscentrum de Vuursteen in Groningen.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord